社保动态
2018年医疗保险住院攻略 有需要的赶紧看啦
日期:2018-02-22    信息来源:江门市社保局
 

    《江门市基本医疗保险管理办法》(下称《办法》)已于201811日起正式在我市实施,以下是与住院参保人息息相关的内容,为免影响参保人的医疗保险待遇,请仔细阅读,不然可能会影响住院医疗保险待遇喔!

一、市内住院

一)参保人应于入院后48小时内办理医疗保险住院登记手续

参保人在定点医疗机构就医的,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡(在社保卡制发前,参保人可直接凭身份证等相关证件,未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),办理基本医疗保险住院登记手续。

(二)新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)参保人(下称五市(区)参保人)需办理市内转诊备案手续

1、五市(区)参保人因病情复杂、危重,经当地定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构(江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院)住院的,需在转出医院办理市内转诊手续。

2、退休后长期居住在蓬江区、江海区或者单位派驻在蓬江区、江海区工作的五市(区)职工身份参保人在市直三级定点医疗机构诊疗的,需要向参保地社保经办机构办理备案手续。

3五市(区)参保人因急诊、抢救住院的参保人,则由市直三级定点医疗机构直接办理医疗保险住院登记手续。

三)参保人在市内非定点医疗机构住院需办理备案手续

参保人在本市期间因急诊、抢救在非定点医疗机构住院的,基金按规定予以支付。非急诊、抢救在市内非定点医疗机构住院的,基金不予支付。参保人在非定点医疗机构住院治疗的,应在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保地社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。

二、市外住院

参保人符合以下情形的,应及时办理市外住院备案申请手续:

一)参保人因病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的,异地就医前需在转出医院办理市内转诊手续并经参保所在地社会保险经办机构核准后转院。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

(二)参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人,或异地安置退休人员(仅限职工身份参保人)需在异地住院的,异地就医前需到参保地社会保险经办机构办理市外异地住院备案手续。

(三)在市外长期居住因疾病在居住地住院或因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的参保人,在参保人入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保地社会保险经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

不符合以上情形或未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过本办法规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为《办法》规定标准的50%


附:2018年城乡一体化住院一档、二档待遇:

注:1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%,基金支付比例提高10个百分点;特困供养人员大病保险起赔标准下降80%,基金支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设最高赔付限额。

2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

3.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元,一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。

4.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金支付比例提高10个百分点。

5.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人(不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员),孕产妇享受一档住院分娩医疗费用待遇,由基金按上述标准支付,基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。

6.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用。

7.二档住院统筹是在享受一档待遇后,由基金按规定支付。

【关闭窗口】