社保动态
你了解过医疗保险的“零星报销”吗?
日期:2017-10-09   
 

你了解过医疗保险的“零星报销”吗?

什么是“零星报销”?

“零星报销”是指由于一些客观原因不能在医院进行直接结算的,参保人先垫付医疗费后,需要到社会保险经办机构申请报销的一种特殊情况。根据我市现行的医疗保险政策,医疗保险医疗费用零星报销主要分为普通住院、特定病种门诊和普通门诊三类。

我市参保人申请医疗保险医疗费用零星报销需要满足以下情况之一:

1.因特殊原因未能在市内定点医疗机构即时结算的住院、特定病种门诊和普通门诊医疗费用;

2.经核准在市外医疗机构未能即时结算的住院、特定病种门诊医疗费用;

3.经核准在市内非定点医疗机构的住院医疗费用;

4.经核准的职工参保人在个人约定医疗机构发生的特定病种和普通门诊医疗费用;

5.法律法规规定的其他情形。

申请医疗费用零星报销所需材料如下:

1.参保人社会保障卡(验原件,收复印件);

2.参保人身份证(验原件,收复印件);

3.医院收费收据(加盖医疗机构收费章,收原件);

4.费用明细清单(加盖医疗机构收费章,收原件);

5.已办理了个人约定医院或市外转诊、复诊的,还应提供:

1)《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》;

2)《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》;

3)《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》。

6.委托他人代办须提供代办人身份证(验原件,收复印件)

7.具体情况分类:

1)申请普通门诊医疗费用零星报销,参保人还应提供门诊病历。

2)申请特定病种门诊医疗费用零星报销,还应携带门诊病历和特定病种门诊专用证。

3)申请普通住院医疗费用零星报销,参保人还应提供疾病诊断证明书(加盖医疗机构疾病诊断专用章,收原件),住院病历或出院小结(复印件并加盖医疗机构公章),其他证明(因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明,因意外事故住院需提供相关证明,宫外孕等疾病需提供计生部门的证明,住院期间到外院检查治疗需提供医院证明、收费收据和清单、相关报告单。

8.社保经办机构要求提供的其他相关资料。

提醒:未按时办理零星报销手续会对参保人待遇有何影响?

经批准转往市外非定点医疗机构住院的医疗费用,先由参保人垫付后,在2个月内,按规定携带相关资料办理住院零星报销手续。参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。