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关于跨省异地就医直接结算 你得了解这些事
日期:2017-09-14   
 

关于跨省异地就医直接结算 你得了解这些事

跨省异地就医直接结算,是多年以来参保人的期盼。随着国家异地就医结算系统的建设不断推进,我市参保人在省外住院直接刷社保卡结算已经可以实现了。也就是说,参保人出院只需支付个人应支付费用,不需垫付全部住院医疗费用再回社保经办机构办理报销。

但是!对于跨省异地就医直接结算,目前有参保人还存在一些误解,很多人认为,只要是参保地和省外就医地开通了跨省异地就医直接结算,就可以直接到省外的医院就医并直接结算医保了。其实并不是!跨省异地就医直接结算是有条件的!

跨省异地就医实时结算申请应满足什么条件?

我市参保人到省外就医直接结算的,必须同时符合以下三个条件:

一、参保人需持有本人已激活且正常使用的社会保障卡办理转诊或备案手续。

二、需符合我市医疗保险异地就医规定,并提前做好相应的转诊和备案手续,备案医院需在跨省异地定点医疗机构范围内选定。具体纳入跨省异地就医地区和定点医疗机构信息可登陆http://si.12333.gov.cn在人社部开通的网上公共服务查询系统。

三、符合我市实时结算规定的住院费用。

哪些江门参保人可以申请跨省异地就医直接结算?

一是参保人病情复杂、危重,经本地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,又或者是本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症,由市内定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》,经医务科审核后盖章,由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。需转院诊疗但病情危急的,经市内定点医疗机构专科主任或医务科批准后可以先行转院,职工参保人或其亲属须在5个工作日(城乡医保参保人2个工作日)内向参保所在地社会保险经办机构核准。

二是因工出差、旅游、探亲等原因离开我市期间患急病住院的参保人,须在住院后5个工作日内(城乡医保参保人2个工作日),由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理备案手续。

三是在市外长期居住、常驻异地工作的职工参保人,在参保人属地社保局办理个人约定医院备案手续后,也可以在实现实时结算的异地医疗机构进行住院费用直接报销。

四是在市外长期居住期间患病住院的城乡医保参保人(须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明),在住院后2个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理备案手续。

就医时需要什么凭证?

办理好备案报批手续后,参保人携带本人社保卡、身份证等资料可在所备案的医院住院治疗并即时结算医疗费用。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准将执行就医地政策,统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额则按参保地执行。

未办理备案手续会如何?

未按规定办理备案报批手续的,发生的异地住院医疗费用则需参保人垫付后再到参保地社保经办机构按规定办理报销手续。同时,住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点,大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。而如果未经办理备案报批手续在异地看特殊门诊的,基金不予支付。

省外异地医保参保人在我市怎么办理住院费用实时结算手续?

省外医保参保人需在参保地社保经办机构办理异地就医备案手续后(备案医院应已接入跨省直接结算平台),凭社保卡、身份证到跨省直接结算平台定点医疗机构办理医保跨省住院登记手续,其住院费用即可实时结算。截至910日,我市已有6家医院(江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、江门市妇幼保健院、开平市中心医院和鹤山市人民医院)已接入跨省直接结算平台。

下一步,我市将按国家、省的统一部署,继续推进跨省异地就医直接结算工作,计划将我市更多条件符合的医院逐步纳入跨省异地就医直接结算平台,提升经办管理水平,以满足更多参保人的异地就医需求